北海道大学大学院 教育学研究院 教育心理学分野 臨床心理学講座 准教授
弁護士
みさと法律事務所
弁護士
弁護士法人神戸・万字・福田法律事務所
札幌市スクールカウンセラー
前札幌国際大学 短期大学部幼児保育学科教授
前北海道教育大学 教育学部教育学科
准教授
受理
A(高校三年男子)が腹痛や吐き気を訴え内科に通院し、「激しい便秘」と診断を受けた。夜間かなりの激しい腹痛に見舞われていたが、便秘という診断だったので翌朝まで様子を見て内科に再度通院をしている。そこで、再度腹痛があればすぐに再通院することや、夜間に症状が出たら急病センターに連絡をすることを医師から伝えられていたことがわかった。
経過を振り返り、再度腹痛があった場合の再通院と夜間対応についての引継ぎが漏れたこと、通院報告が全体の場で共有されていなかったこと等の引き継ぎの甘さを確認している。理事長からは、上記に加えて、夜間、本児が体調を崩した際に救急車対応、医療機関への相談などを行わなかったことに対し、子どもの命を預かっているということに対する認識の甘さを指摘されている。
本人が普段から便秘をしやすい子どもなのかなど、普段から子どもの様子を把握することで異常にも敏感に気付けたのではないかとのご指摘を頂いた。また、様々な課題を抱えている子どもが、本当に自分の主訴を伝えられているのかという視点も持つことも再確認した。さらに、通院報告、通院周知のシステムの再構築の必要性を指摘されている。現場の対応として、便秘と診断をされたから、と救急車を呼ぶ対応をしなかったことが一番大きな問題であり、夜間に急病人が出た際の体制を整えておくことのご指摘を受けている。
令和３年度の不服・要望の申し立てはありませんでした。
令和２年度の不服・要望の申し立てはありませんでした。
令和元年度第2回の不服・要望の申し立てはありませんでした。
受理
近隣住民より、当施設前にある公園にて、興正学園の職員と思われる大人が連れている子どもに対し、感情的に怒っている姿を見たと電話が来る。その方によれば、入所児童と思われる子が「ママー」と泣いているのに対し、職員が「泣くんじゃない、泣くんじゃない」と子どもの心を汲まずに声をかけている状況があり、職員の質の改善を図ることが大切だと思うとご指摘を受けた。
電話を受け、副施設長が公園に子どもたちを遊びに連れて行っていた職員に聞き取りを行った。当時の状況として、職員3名、幼児児童8名で公園でそり遊びを行っており、お昼ご飯の時間になったため施設に戻ると子どもたちに声をかけたところ、幼児女子Aちゃんが泣き出し施設に帰るのを渋った。対応したB保育士は、Aちゃんに対して「泣いていないで、自分でここまで（B保育士のもとまで）おいで」と、自分で歩いて来るように声をかけた。Aちゃんは場面の切り替えが苦手なところがあり、同じような状況でよく大きな声で「ママ―」と泣くことが多かったため、いつものことだと捉え、B保育士以外の職員は他児を連れて施設に戻り、対応をB保育士に任せていた。
副施設長より、B保育士に対して本児の姿がいつものことであったとしても、日頃より丁寧な関わりが必要であることを伝えている。
また、一緒にいた他の職員に対しても、B保育士をフォローすることが出来たことを指摘し、その場を任せっきりにするのではなく、その都度子どもにとってどういった対応が必要なのか、何が必要なのかを判断するように伝えている。
施設長は全職員に対してこの状況を周知し、施設職員の子どもとの関わりの質について、もう一度職員自身が見直し、どの場面においても、どの場所でおいても最善の関わりを行うよう努力しなければならないこと、今回であれば、B保育士がAちゃんを迎えに行き、抱きかかえても良かったのではないかと話した。職員は自らの対応を常に自己チェックし、普段から適切な関わりを考え、いつもこうだから仕方ないということで済ませようとするような仕事をしないことを指摘され、関わりの質の向上を図る意識を職員それぞれが持ち、日々の実践につなげていくことを話している。
平成30年第2回の不服・要望の申し立てはありませんでした。
A(小6男子)が学校の修学旅行に行ったことを父親が知らず、旅行に出発する前日に電話で児童に言葉をかけてあげたかったと申し出があった。
修学旅行について、事前に施設職員から父親へ口頭で伝え、学校から配布されたプリントも父親へ渡してあったという背景があったため、出発前日に児童から父親への連絡はしていなかった。施設長からは、修学旅行出発前日に子どもから親に電話をさせるのは施設としての配慮であることを指摘され、今後はこれまで以上に密な連絡を保護者と心掛けることを職員に周知しており、父親へ謝罪している。
保護者への連絡については、事前に伝えているからわかっているだろうと思わず、子どもと親の関係を尊重するより丁寧な配慮が必要だという意見を頂いた。
B(高校生女子)が、自分の生活するルームを担当する職員の関わりについての不服を、別なルームを担当する職員に訴えた。
ルームを担当する職員も当該児童から話を聞いていたが、ルーム内のことはルーム内で解決をしようと考えていた背景があり、児童からの訴えについて施設全体で把握できていなかった。
施設長からは、ルーム内のみで解決を図るのは閉鎖的な状況を生み出す危険性があること、児童が話したい職員を選択するのは自由であること、まずは児童からの訴えをルーム内できちんと受け止め、関わり方については職員それぞれが振り返ると共に、児童との関係作りを今一度見つめ直すよう指導されている。
ルームを担当している職員は当該児童の訴えを聞いてその都度対応していると捉えていたが、児童にとっては解消されていない問題であり、子どもの話を聞いて理解し合あうという作業は本当に難しいものであると、審査員よりお話を頂く。さらに、聞き方についても、子どもの年齢や発達状況に合わせて、職員側が対応を変えて行かなければ、子どもに通用しなくなり、子どもが納得できなくなるという意見も頂いた。
担当するルームだけでなく、児童の訴えが施設全体に周知されている現在の環境は、子どもの声が届きやすく大変良いことであるという見解を頂いている。
外部機関から招待された登山行事内で、山の頂上にて休憩中に、C(小1男子)が一人で下山し、結果的に一般の登山者に保護されたという状況があった。
児童が見つかった時点で、招待行事を引率した職員より施設長へ状況を報告している。当日夜には施設長が当該児童から聞き取りを行い、また翌日には行事引率の職員を集め事情聴取を行ったうえで、今回の事故の要因について職員の危機管理の不十分さを指摘されている。
職員会議では、行事前に事前に職員で打ち合わせが行われていなかったこと、登山した山が幼児でも無理なく登れるような小さな山であったことから生まれた過信、引率体制など、行事全体に対する危機意識の低さについて職員全体の問題として共有された。
審査員の方からは、集団で行事を行うにあたって事前にグループ分けを行うなど職員間の役割分担が基本であることをふまえた上で、小さい子どもでも簡単に登れる山であるという認識の甘さ、年齢それぞれの体力や登山のペースを考えるなどの配慮の足りなさなど、過信が招いた事故であったとご指摘を受けている。
また、頂上に着いた時に点呼を取ったり、帽子やバッチなど同じグループだとわかるような目印を付けたり、心配な児童には連絡先カードなどを持たせるべきなどの対応が必要だったのではとご意見を頂いた。
施設長からは、グループホームの開設など施設の分散化によって生まれた集団のすきまも今回の要因の一つであると話され、職員へは改めて行事前の準備不足と個別対応の理解不足が大きいことを指導されている。同時に、ヒヤリハット報告書に今回の事故をまとめ、二度と同じようなことが起こらないよう、責任の所在を明らかにして今後の危機管理に活用するべきとご意見を頂いた。
D(幼稚園女児)が外泊に出る時に、サイズが小さい靴を履いていると祖母より指摘がある。Dが足を痛がって外泊時に母親におんぶを求め、痛めていた腰をさらに悪化させることになった、との訴えがあった。
外泊時にDを送り出したT指導員から祖母へ謝罪している。普段は長靴を履いていたため、その日に違う靴を履いていたことに気がつかなかったこと、新しい靴を母親が買って施設に戻って来ていたため、その代金を学園が支払うことを話している。
保護者と施設の信頼関係が土台にあって支援が可能になるため、今後は気を付けるようにと施設長より、職員に話がある。
T指導員が別件で母親に電話を入れた時に、祖母が電話を代わり、E(幼稚園女児)が職員に「輪ゴム」で髪を縛られとても痛がっている、ほどくときに特に痛がりかわいそう、髪ゴムを持たせるので今後はそれを使うようにと伝えられる。
また、施設から自宅に帰った際に、本児が薄手のジャンバーを着ており、母親が購入した冬物のジャンバーがあるにもかかわらず薄手を着させていることを同時に指摘されている。
髪ゴムについては、「輪ゴム」ではなく小さい子の薄い髪を結ぶ用に売られている「髪ゴム」であった。Eもこれまで「痛い」と職員に訴えることはなかったが、母親、祖母の気持ちやEが自宅で訴えた気持ちを考慮し、違う種類の新しい髪ゴムを購入している。
ジャンバーの件については、自宅に戻るときに対応したS保育士の配慮が足りず、Eが自分で選んだ薄手のジャンバーをそのまま着させ、もう寒いからと冬物のジャンバーに取り換えずに外泊に出してしまったことを謝罪している。
髪ゴムについては小さいゴムを使わないことをルームの中で徹底し、新しいゴムを購入して使うことでその後の訴えは聞かれていない。
ジャンバーの件についてはEの過ごすルームを担当している職員3人から、配慮が足りなかったことを母親に謝罪し、今後は気を付けるように話している。
A（高校生女子）の携帯電話が3カ月以上、職員が預かったままの状態でいたことがわかり、実際に預かった当時の担当職員、新年度になり引き継がれた新しい担当職員2名へ施設長より指摘がある。
Aは自分と同じ当時中学生の女子Bに自分の携帯電話を貸し、Bはその携帯電話を使用してトラブルを起こしていた。それがきっかけで、施設全体で中学生の携帯電話使用について子どもたちと職員で話し合い、その結果中学生の携帯電話の使用を一時期使用中止にしていた。
このような経過の中で当時Aの担当であった職員は返却時期を検討せず、その後新年度になってAを担当する職員も変わったが、新担当も返却時期については検討せずそのままにしていた。
施設長より指摘を受け、すぐに前担当と新担当がAと話をしている。前担当から携帯電話が職員に預かられた経緯を今一度振り返り、反省と今後の約束を再確認した後、携帯電話を返却している。
今回の件については、新しいルームの担当に引き継ぐ前に旧担当から振り返りを行うべきだったこと、より早い時期にAに携帯電話を返却する時期を検討するべきだったと関わった職員は反省している。A自身が携帯電話を返して欲しいと言える子どもではないため、職員からの働きかけを怠り、結果的に権利侵害につながってしまった。施設長からは権利擁護を日頃から意識するケアを行うことの指摘を受け、職員の間で再確認し合った。
新しい地域小規模児童養護施設(以下、グループホーム)を開設することになり、B(小学生男子)を本体施設からグループホームに居住を移そうと思っていることを母親に連絡をするが、Bの住む場所を移すことは絶対に反対であると話す。
母親は高校を卒業するまでBを興正学園に預けたいと考えていた背景もあり、副施設長から母親へ、グループホームのほうがより家庭的な生活空間であることと、B自身がグループホームへの移動を強く希望していることを説明したが、母親は移動を反対し続けていた。数度説明の機会を設けたが、母親の意向は変わらなかった。
施設長と母親が話し合い、今回は母親の思いを尊重し、本児の転居はしないことになった。Bには施設長から今回の経緯を説明し、Bがグループホームへ移動できなくなり、Bの希望通りにいかなかったことを謝罪すると共に、本体施設で本児の生活が快適に送ることができるよう、最大の配慮をすることを約束する。
道路の雪が解けた時期の連休中に、子どもたちと職員で自転車の使用に関する約束事を話し合った後、連休明けから自転車を乗れるようにすると、C指導員から子ども達に説明していた。しかし、連休が明けて４日経っても自転車の話し合いが行われず、子どもたちからいつ話し合いをするのかという話を聞き、H指導員が施設長に報告する。
話し合いを予定していた日と翌日の2日間、C指導員は別件が入り子どもたちと話し合いができなかった。その翌日は天候が雨だったので子どもたちと話し合いを行うことができなかったと施設長に説明をする。施設長より早急に対応するようにC指導員に伝え、C指導員は翌日すぐに子どもたちに謝罪し、自転車の話し合いを行った。
どのような状態であっても子どもとの約束を最優先に守るべきであり、特に自転車は、楽しみにしているので本来は約束をした日にすべきであったと施設長より話がある。また、話し合いは天候に左右されるものではないということを指摘されている。どうしてもC指導員が話し合いをできない場合は、他の職員が変わって行うことも必要であったと施設長より職員に話があり、今後の対応について職員間で確認し合った。